Krebs: Die größten Fortschritte und imaginären Fortschritte der letzten 40 Jahre

Eine Erhöhung des 5- und 10-Jahres-Überlebens ist ein wichtiger Indikator für den Erfolg einer Krebsbehandlung in der klinischen Medizin. Die chirurgische Behandlung von Schilddrüsenkrebs wird einer der größten Fortschritte der letzten 40 Jahre sein. Die 10-Jahres-Überlebensrate beträgt jetzt 90 Prozent. In Deutschland sterben jedes Jahr weniger als tausend Menschen an Schilddrüsenkrebs. Tatsächlich bleibt die Sterblichkeit, die Zahl der Menschen im Land, die an Schilddrüsenkrebs sterben, unverändert. Ebenso die Zahl der metastasierten Erkrankungen. Die Verlängerung des Überlebens ist ausschließlich das Ergebnis einer „künstlichen“ Erhöhung der Morbidität.

Schilddrüsenkrebs wird laut Ultraschallbefund mehr als dreimal so häufig diagnostiziert wie in den 1970er Jahren. Eine zusätzlich diagnostizierte Krebserkrankung würde nicht zu einem unbemerkten Tod führen. Schilddrüsenkrebs ist das wichtigste Beispiel für Überdiagnosen in der Onkologie. Das Dilemma für Ärzte besteht jedoch darin, dass nicht im Einzelfall entschieden werden kann, wie sich der Tumor entwickeln wird. Gilbert Welch vom Brigham and Women’s Hospital in Boston spricht in einem Artikel für das New England Journal of Medicine (2019; 381: 1378-1386) von einer „unerwünschten Signatur“.

Welch fand eine solche „unerwünschte Signatur“ bei zwei anderen Krebsarten. Erstens Nierenkrebs, der laut einer von Wales vorgelegten Analyse der US-Krebsregister heute doppelt so häufig diagnostiziert wird wie vor 40 Jahren. Und hier hat die Zahl der Todesfälle nicht abgenommen. Folglich können mehr Krankheiten diagnostiziert werden, die nicht zum unerkannten Tod führen würden.

Ein ähnlicher Trend wird beim Melanom beobachtet. Seit 1975 hat sich die Inzidenz versechsfacht. Die Sterblichkeit blieb jedoch gleich. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass dieser Anstieg (nur) auf Überdiagnosen zurückzuführen ist. Ein Schlüssel ist die Zunahme von Metastasen. Wenn dies nicht auf eine Änderung des Stagings zurückzuführen ist, deutet dies auf eine echte Erhöhung hin, und wenn die Sterblichkeit gleich bleibt, deutet dies auch auf eine Verbesserung der Behandlungsergebnisse hin.

Bei der Behandlung von Morbus Hodgkin und chronischer myeloischer Leukämie (CML) wurden echte therapeutische Fortschritte erzielt. Die Inzidenz beider Krankheiten blieb gleich, aber die Sterblichkeitsrate ging um mehr als 60 Prozent zurück. Beim Morbus Hodgkin ist dies das Ergebnis einer kontinuierlichen Verbesserung der Strahlen- und Chemotherapie. Im Fall von CML kam es nach Gabe von Imatinib zu einem dramatischen Rückgang der Sterblichkeit. Welch spricht von klaren („verständlichen“) Signaturen.

Der parallele Rückgang der Inzidenz und Mortalität von Lungenkrebs bei Männern und allmählich bei Frauen ist verständlich. Die Inzidenz folgt der Verbreitung des Tabakrauchens alle 30 Jahre. Die Tatsache, dass sich Morbidität und Mortalität parallel ändern, bedeutet, dass es keine Durchbrüche in der Behandlung von Lungenkrebs gegeben hat.

Positive Veränderungen wurden auch bei Magen-, Gebärmutterhals- und Dickdarmkrebs festgestellt. Bei allen drei Krebsarten sind Morbidität und Mortalität seit 1975 deutlich zurückgegangen. Bei Magenkrebs ist dies mit einer Abnahme des Risikofaktors Helicobacter pylori verbunden. Eine andere Erklärung – die Verbreitung von Kühlschränken (und der daraus resultierende Rückgang von gepökelten und geräucherten Lebensmitteln) ist wohl ausgeschlossen, da Kühlschränke bereits in den 1970er Jahren in den USA weit verbreitet waren.

Der Rückgang der Morbidität und Mortalität durch Gebärmutterhalskrebs wird dem Screening auf präkanzeröse Läsionen zugeschrieben. Dasselbe gilt für Darmkrebs. Der Rückgang der Inzidenz und Prävalenz begann jedoch vor der Einführung des Screenings, sodass neben dem Screening auch andere Faktoren eine Rolle spielen müssen.

Brustkrebs und Prostatakrebs sind mehrdeutig. Das Screening hat zu einem Anstieg der Inzidenz beider Krankheiten geführt. Mammographien und PSA-Tests könnten zu einer Überdiagnose geführt haben. Die Sterblichkeit ist jedoch bei beiden Erkrankungen reduziert. Dafür gibt es zwei mögliche Erklärungen. Oder das Screening führte zu einer häufigeren Diagnose von Krankheiten, die zu einem unentdeckten Tod führen könnten. Oder die Behandlung rettet heute mehr Leben als Mitte der 1970er Jahre. Oder beide Erklärungen treffen zu.

Interessanterweise ist die Rate der Brustkrebsmetastasen leicht gestiegen. Dies deutet darauf hin, dass der Erfolg der Brustkrebsbehandlung höchstwahrscheinlich für den Rückgang der Sterblichkeit verantwortlich ist. Bei Prostatakrebs ist die Zahl der metastasierten Erkrankungen zusammen mit der Sterblichkeit zurückgegangen. Dies spricht in der Regel für die Wirkung des Screenings: Es erhöhte vorübergehend die Inzidenz. Dies könnte aber auch dazu führen, dass Tumore, die noch rechtzeitig behandelt werden könnten, häufiger entdeckt werden.

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